Inscription

Photo de profil

Redimensionner

Votre prénom *

Votre nom *

Votre email *

Confirmez l'email

Téléphone fixe

Téléphone mobile

Date de naissance

Sexe

Adresse personnelle

ou saisir le détail de l'adresse manuellement

Complément d'adresse (facultatif)

Code postal

Ville

Pays

État

Supprimer l'adresse et en saisir une nouvelle

Adhérent (pilote ou arbitre)

Portable

Mail

Pièce d'identité (recto) à télécharger

Pièce d'identité (verso) à télécharger

Renseignements médicaux

Certificat Médical à télécharger (voir conditions dans l'annexe)

Date Certificat Médical

Allergies connues (Non/Oui, précisez)

Traitement médical (Non/Oui, précisez)

Asthme (Non/Oui)

Représentants légaux

Nom Prénom Parent 1

Profession Parent 1

Adresse Parent 1 (si différente)

Tel Parent 1

Mail Parent 1

Nom Prénom Parent 2

Profession Parent 2

Adresse Parent 2 (si différente)

Tel Parent 2

Mail Parent 2

Personne(s) à prévenir en cas d'urgence

Autorisations

Autorisation d'hospitalisation en cas d'urgence

Autorisation liée au droit à l'image

Autorisation de quitter seul(e) la piste

Licence FFC

Formulaire licence 2024 complété et signé

Additif assurance 2024 complété et signé

Réduction

Justificatif de réduction

Montant de la réduction

Pour les pilotes extérieurs

Licence en cours

Se connecter avec un autre compte

Propulsé par AssoConnect, le logiciel des associations